건강기록부

이 건강 기록부는 본인 스스로 직접 기록하는 것입니다. 이와는 별도로 보건소나 병원에서 가슴 X-RAY와 간염검사가 포함된 건강진단서를 받아서 첨부해야 합니다.
의료기관 건강진단서*
혈액형/신장/체중/시력(좌)/시력(우)
질병1   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
질병2   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
질병3   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
질병4   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
질병5   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
질병6   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
여성질병7   (다음 사항들에 대해서 이전에 경험이 있었거나 현재 해당되는 사항이 있습니까?)
수술을 받은 경험이 있다면 수술명과 언제 받았는지 기록해 주십시오.
앓고 있는 다른 질병이 있습니까?
현재 의사의 진료를 계속적으로 받고 있는 부분이 있습니까?
계속적으로 복용하고 있는 의약품이 있습니까? 있다면 무엇입니까?
알레르기 반응을 나타내는 특정 의약품이 있습니까? 있다면 무엇입니까?
알레르기 반응이 있는 것이 있습니까? (자세히 기록해 주세요)
정신질환이나 정서불안으로 치료를 받은 적이 있습니까?
신체장애 부분이나 특별한 주의를 요하는 신체부분이 있습니까?
전염성질환1 (다음의 전염성 질환을 앓은 적이 있습니까?)  
전염성질환2 (다음의 전염성 질환을 앓은 적이 있습니까?)  
가족력3 (다음 중 가족 가운데서 앓았거나 앓고 있는 질병이 있습니까?)  
가족력4 (다음 중 가족 가운데서 앓았거나 앓고 있는 질병이 있습니까?)